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一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。　

服務(wù)內(nèi)容：居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。　

二、健康教育　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居民。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。　

2．對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。　

3．開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)煛⑾蘧啤⒖刂扑幬镆蕾嚒⒔涠镜冉】瞪罘绞胶涂筛深A(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。　

4．開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。　

5．開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。　

6．開展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。　

7．宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。　

三、預(yù)防接種　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。　

服務(wù)內(nèi)容：預(yù)防接種管理、預(yù)防接種、查漏補(bǔ)種、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理。　

四、0－6歲兒童健康管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．新生兒家庭訪視：為新生兒建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》，并于新生兒出院后１周內(nèi)，到新生兒家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視。　

2．新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。　

3．嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，分別在2～3月齡、5～6月齡、8～9月齡、11～12月齡、1歲5～6月、1歲11月～2歲0月、2歲5～6月、2歲11月～3歲0月時(shí)進(jìn)行健康隨訪。在8－12月齡進(jìn)行兒童發(fā)育篩查。在嬰幼兒6～9、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)。從6月齡起至3歲，每年進(jìn)行一次聽力篩查。　

4．學(xué)齡前兒童健康管理：為3～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。　

5．健康問題處理：對(duì)發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、超重、肥胖等進(jìn)行登記管理，其中部分疾病按相應(yīng)要求做專案管理，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。　

五、孕產(chǎn)婦健康管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．孕早期健康管理：孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。　

2．孕中期健康管理：孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。　

3孕晚期健康管理：督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪；對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。　

4．產(chǎn)后訪視：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。　

5．高危孕產(chǎn)婦管理：按《高危孕產(chǎn)婦管理要求》對(duì)高危孕婦《北京市高危孕產(chǎn)婦管理登記冊(cè)》進(jìn)行登記管理，實(shí)行定期隨訪；按高危妊娠的程度實(shí)行分類、分級(jí)管理，如上報(bào)、追訪及轉(zhuǎn)診。　

六、老年人健康管理服務(wù)　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。　

服務(wù)內(nèi)容：　

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提供優(yōu)先就診和出診服務(wù)。　

七、慢性病患者健康管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、35歲及以上2型糖尿病患者。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．篩查　

（1）35歲及以上常住居民每年首診測(cè)血壓；　

（2）診療中發(fā)現(xiàn)的高危人群建議其定期篩查；　

（3）診療服務(wù)中發(fā)現(xiàn)血壓、血糖異常患者預(yù)約其復(fù)查；　

（4）原發(fā)性高血壓患者、確診的2型糖尿病患者納入社區(qū)管理；　

（5）發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高血壓患者、其他類型糖尿病，或是存在危急情況，需轉(zhuǎn)診。　

2．隨訪評(píng)估并進(jìn)行分類干預(yù)　

（1）高血壓、糖尿病患者首診應(yīng)書寫規(guī)范的首診病歷（SOAP），并進(jìn)行隨訪評(píng)估，確定危險(xiǎn)分級(jí)，并進(jìn)行分類干預(yù)；　

（2）每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪，對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行隨訪，隨訪記錄錄入健康檔案和信息系統(tǒng)；　

（3）管理的糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)；　

（4）發(fā)現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意，結(jié)合患者是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)和新的并發(fā)癥，或是原有并發(fā)癥加重，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況；　

（5）管理患者要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育；　

（6）未能按照要求接受隨訪的社區(qū)管理患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。　

3．健康體檢　

管理的高血壓、糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查（與隨訪相結(jié)合），包括常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。　

八、重性精神疾病患者管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．患者信息管理：在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。　

2．隨訪評(píng)估：對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，對(duì)基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神疾病（嚴(yán)重精神障礙）患者增加4次隨訪。每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。　

3．健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。　

4．分類干預(yù)：根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)干預(yù)。　

5．健康體檢：在患者病情許可的情況下，每年進(jìn)行1次健康檢查。　

九、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理　

2．傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記　

3．傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告　

4．傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理　

5．協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。　

十、結(jié)核病患者管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核病可疑者及診斷明確的患者（包括耐多藥患者）。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．可疑者推介轉(zhuǎn)診　

首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)（疑似）肺結(jié)核患者后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育并將其轉(zhuǎn)診到屬地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)于沒有檢查能力的機(jī)構(gòu)，首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者時(shí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育并將其推介轉(zhuǎn)診到屬地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；按照屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)的部署，對(duì)轄區(qū)內(nèi)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告（疑似）肺結(jié)核患者開展追蹤工作，督促其及時(shí)到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。　

2．患者隨訪管理　

按照屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)的部署，對(duì)轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者開展督導(dǎo)服藥管理工作，包括培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員、定期對(duì)患者進(jìn)行訪視掌握患者服藥及不良反應(yīng)發(fā)生情況、督促患者進(jìn)行按期復(fù)診及開展相關(guān)檢查等，保證其規(guī)律全程完成抗結(jié)核治療。　

十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)居民。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．公共場(chǎng)所衛(wèi)生服務(wù)　

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)公共場(chǎng)所進(jìn)行巡查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告；協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)公共場(chǎng)所從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。　

2．飲用水衛(wèi)生安全巡查　

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。　

3．學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)　

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期對(duì)學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)報(bào)告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。　

4．非法行醫(yī)和非法采供血信息報(bào)告　

定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。　

十二、中醫(yī)藥健康管理　

服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民和0～36個(gè)月兒童。　

服務(wù)內(nèi)容：　

1．重點(diǎn)人群中醫(yī)藥健康管理　

針對(duì)社區(qū)老年人、婦女、兒童等重點(diǎn)人群制定中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方案，指導(dǎo)開展具有中醫(yī)藥特色的養(yǎng)生保健活動(dòng)，并在居（村）民健康檔案中予以記錄；每年為65歲及以上常住居民提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，并在居民健康檔案中予以記錄；在兒童6、12、18、24、30、36月齡對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，并在兒童保健手冊(cè)中予以記錄。　

2．重點(diǎn)慢病管理　

開展不少于4種慢性病患者健康管理服務(wù)，針對(duì)社區(qū)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行群體/個(gè)體中醫(yī)藥行為干預(yù)措施，并在居（村）民健康檔案中予以記錄。　

3．中醫(yī)健康教育　

對(duì)居民開展養(yǎng)生保健知識(shí)宣教，每年提供不少于6種有中醫(yī)藥內(nèi)容的文字資料；播放不少于3種有中醫(yī)藥內(nèi)容的音像資料，每周播放不少于3次；機(jī)構(gòu)宣傳欄每年至少宣傳4次中醫(yī)藥健康教育內(nèi)容；開展公眾中醫(yī)藥健康咨詢活動(dòng)，每年不少于2次；定期舉辦健康知識(shí)講座，每年舉辦中醫(yī)藥健康知識(shí)講座不少于4次。